Инфекционный миокардит: роль сердечной сосудистой системы(ч.2)
Часть 1: https://budetlyanin108.livejournal.com/3292927.html
Влияние на атеросклероз коронарных артерий
Аберрации в сосудах сердца при инфекционном миокардите не ограничиваются внутримиокардиальным микроциркуляторным руслом, но могут встречаться и в крупных эпикардиальных коронарных артериях и в атеросклеротических бляшках в них. [ 90 ] Значительная часть пациентов с инфекционным миокардитом предъявляет жалобы на боль в груди с ангиноподобными характеристиками, которые указывают на ишемическую болезнь сердца или даже инфаркт миокарда. [ 91-93 ] Пациенты с инфекционным миокардитом могут иметь дополнительные инфарктоподобные симптомы, такие как подъем сегмента ST на ЭКГ, аномалии движения стенок и повышенный уровень циркулирующего сердечного тропонина. [ 94 , 95] Однако, несмотря на сходство клинических проявлений, инфекционный миокардит и инфаркт миокарда обычно рассматриваются как отдельные клинические формы.
В клинической практике инфекционный миокардит рассматривается как основная причина инфарктоподобных жалоб только тогда, когда инфаркт миокарда исключен на основании отсутствия ангиографического сужения коронарных артерий или обструкции. В случае нормальных или не закупоренных коронарных артерий использование МРТ было предложено в качестве дополнительного инструмента визуализации для дальнейшего различия между миокардитом и инфарктом миокарда, где повреждение миокарда в основном локализуется в субэндокарде при инфаркте миокарда, в отличие от более суб)эпикардиальное расположение при миокардите. [ 96 , 97 ] Действительно, у 50-78% пациентов с острой болью в груди, но без ангиографически определяемой закупорки коронарных артерий, основной причиной был острый миокардит. [ 93, 98 , 99 ] Несколько наблюдений предполагают взаимосвязь между инфекционным миокардитом и инфарктом миокарда. Например, недавние инфекции вируса гриппа дыхательных путей, вирус, обычно связанный с миокардитом, также в значительной степени связаны с развитием инфаркта миокарда [ 100 ], в то время как вакцинация против гриппа связана со снижением риска инфаркта миокарда [ 101 ]. Кроме того, энтеровирусы (вирусы Коксаки В) были обнаружены в сердце 40 % пациентов, умерших от внезапного инфаркта миокарда, по сравнению с 4 % пациентов без сердечных заболеваний. [ 102 ] 103] Кроме того, в одном отчете о клиническом случае было продемонстрировано совместное возникновение миокардита, связанного с парвовирусом B19, подтвержденным EMB, и острого инфаркта миокарда, вызванного закупоркой тромбом эпикардиальной коронарной артерии (рис. 2). [ 104 ] Сообщалось о другом случае инфаркта миокарда вследствие коронарного тромбоза, при котором энтеровирус был обнаружен посмертно как в коронарной атеросклеротической бляшке, так и в ткани сердца. [ 105 ] Точно так же в третьем случае предполагаемый миоперикардит сочетался с коронарной ангиографией и МРТ, подтвержденным острым задним инфарктом миокарда, связанным с тромбозом правой коронарной артерии и сопутствующей инфекцией вирусом Коксаки B2. [ 106 ] Кроме того, мы недавно показали в случаях вскрытия пациентов, у которых посмертно диагностирован лимфоцитарный миокардит, высокая распространенность очень недавно перенесенного инфаркта миокарда, некоторые с закупоркой коронарных артерий тромбом. [ 90] Эти данные показывают, что инфекционный миокардит и инфаркт миокарда могут присутствовать одновременно, в том числе у пациентов с окклюзией эпикардиальных коронарных артерий. Более того, эти данные свидетельствуют о том, что инфекционный миокардит либо через прямое действие вируса, либо опосредованно через активацию иммунного ответа и воспаления может способствовать развитию инфаркта миокарда.
Схематический обзор влияния инфекционного миокардита на эпикардиальные коронарные артерии, которые могут вызвать инфаркт миокарда. ET-1 эндотелин-1, тканевой фактор TF , TXA2 тромбоксан A2
Инфаркт миокарда чаще всего является результатом коронарного осложнения атеросклеротической бляшкой либо путем разрыва, либо эрозии бляшки с последующим образованием тромба. Внутрибляшечное воспаление является важным медиатором дестабилизации атеросклеротических бляшек, что делает их более уязвимыми для осложнений. [ 107 ] Мы наблюдали повышенную внутрибляшечную инфильтрацию макрофагов и нейтрофилов, усиление внутрибляшечного кровоизлияния и повышенную нестабильность атеросклеротических бляшек коронарных артерий у пациентов с лимфоцитарным миокардитом, подвергшихся вскрытию [ 90 ] (рис. 2), указывая на то, что инфекционный миокардит может способствовать возникновению инфаркта миокарда за счет воздействия на атеросклеротические бляшки.
Теоретически эти эффекты могут быть результатом прямого инфицирования бляшек коронарных артерий. Поскольку было показано, что многие кардиотропные вирусы инфицируют эндотелиальные клетки (дополнительная таблица 1 ), они также могут делать это в эпикардиальных коронарных артериях и коронарных атеросклеротических бляшках [ 108-112 ] . Фактически широкий спектр патогенов, включая кардиотропные вирусы, был идентифицирован методами обнаружения генома или антигена в атеросклеротических бляшках человека [ 108 ], хотя, насколько нам известно, инфицирование атеросклеротических поражений T. cruzi никогда не было сообщил. Кардиотропные вирусы цитомегаловирус [ 109 – 111 ], вирус простого герпеса [110 ] энтеровирус (эховирус 9 и вирусы Коксаки B1 и B3) [ 109 ], вирус Эпштейна-Барр [ 110 ] и парвовирус B19 [ 112 ] были обнаружены в коронарных атеросклеротических бляшках человека. Фактически, усиленная цитомегаловирусная инфекция была обнаружена в атеросклеротических сосудах человека по сравнению с неатеросклеротическими сосудами [ 111 ].], предполагая, что атеросклеротические бляшки обладают повышенной восприимчивостью к вирусной инфекции. Однако следует отметить, что в этих исследованиях не сообщалось о сопутствующем миокардите. Хотя точные механизмы точно не известны, из исследований на животных моделях стало ясно, что вирусная инфекция может индуцировать или ускорять атеросклероз. В 1978 году на цыплятах было показано, что заражение герпесвирусом болезни Марека в сочетании или без него в сочетании с диетой с высоким содержанием жиров приводило к выраженным видимым атеросклеротическим поражениям крупных коронарных артерий и аорты, в то время как у неинфицированных цыплят они отсутствовали. [ 113 ] Более того, у мышей с атеросклерозом ApoE -/- грипп А, как сообщалось, непосредственно поражает атеросклеротические поражения аорты, а также сердце. [114 ] Это привело к более высоким уровням хемокинов и цитокинов в крови и бляшках, а также к более высокой плотности макрофагов внутри бляшек. Интересно, что воспаление внутри бляшек и тромботические эффекты также наблюдались у мышей ApoE -/- , инфицированных гриппом А, но без признаков прямого инфицирования бляшек. [ 115 ]. Таким образом, кажется, что заражение гриппом или другими кардиотропными вирусами может повысить вероятность инфаркта миокарда за счет усиления воспаления бляшек и последующего осложнения бляшек, будь то в результате прямого заражения бляшками, усиления воспаления в крови или в сердце и протромботическое состояние. [ 101 ] Однако такой механизм еще предстоит доказать.
С другой стороны, сердечное и системное воспаление, связанное с инфекционным миокардитом, может само по себе поражать атеросклеротические бляшки, независимо от инфекционных патогенов. Действительно, исследования показали, что различные заболевания, характеризующиеся повышенным системным или сердечным воспалением, включая ревматоидный артрит, васкулит и собственно инфаркт миокарда, могут ускорять развитие атеросклероза. [ 116 – 118 ] Однако известны ограниченные исследования контекста атеросклероза у пациентов с болезнью Шагаса. Тем не менее, микроскопия показала, что у пациентов с хронической болезнью Шагаса морфологически сходный атеросклероз с пациентами без болезни Шагаса. [ 119] Кроме того, у пациентов с болезнью Шагаса и без нее с инфарктом миокарда была сопоставимая частота ангиографически нормальных коронарных артерий. [ 120 ] Тем не менее, есть несколько сообщений, которые показывают, что болезнь Шагаса может совпадать с инфарктом миокарда. [ 121 – 123 ]
Влияние на коронарную вазомоторную функцию
Пациенты с миокардитом часто жалуются на боль в груди, часто при отсутствии выраженной обструктивной болезни коронарных артерий. [ 124 , 125 ] Эти симптомы, подобные стенокардии, вероятно, вызваны аберрантной вазомоторной функцией коронарных сосудов. Это может быть результатом снижения сосудорасширяющей способности и/или гиперконстрикции (спазма) коронарных (микро)сосудов. О спазме коронарных артерий часто сообщалось у пациентов с вирусным миокардитом (рис. 2). [ 126 – 128 ] Уже в 1985 году сообщалось о спазме сосудов в артериолах и капиллярах у мышей с болезнью Шагаса. [ 129 ]
Часто используемый метод для определения чувствительности коронарных артерий к вазоспазму заключается в воздействии на коронарные артерии ацетилхолина, который может оказывать прямое сосудосуживающее действие на гладкие мышцы сосудов, провоцируя коронарный вазоспазм, и анализе сосудистых реакций с помощью ангиографии. [ 128 ] Кроме того, ацетилхолин может также влиять на сосудорасширяющее действие, опосредованное эндотелием коронарных артерий. [ 130 ] У пациентов с болезнью Шагаса и пациентов с подтвержденным ЭМБ лимфоцитарным миокардитом было продемонстрировано нарушение эндотелийзависимой коронарной вазодилатации в присутствии ацетилхолина, что может отражать нарушение функции эндотелия. [ 53 , 131] Аналогично, снижение ацетилхолиновой вазодилатации также было обнаружено в коронарных артериях мышей с CVB3-индуцированным хроническим миокардитом. [ 132 ]
Основная причина спазма сосудов у больных с инфекционным миокардитом может быть связана с наличием самой инфекции. Известно, что у пациентов с воспалительной кардиомиопатией функция эндотелия нарушена у пациентов с персистенцией вируса по сравнению с пациентами без вируса. [ 133 ] Более того, эндотелиальная дисфункция была более выражена у пациентов с усилением воспаления в миокарде. Кроме того, у пациентов с клинически выраженным инфарктом миокарда, но с ангиографически нормальными коронарными артериями, в 71% ЭМБ можно было обнаружить вирусный геном, в основном парвовирус В19, а также энтеровирус и аденовирус. [ 92] Аналогично, у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом воздействие ацетилхолина на коронарные артерии приводило к коронарному вазоспазму в 70,9%. [ 128 ] Из этих пациентов у пациентов с подтвержденным миокардитом, вызванным парвовирусом B19, значительно чаще наблюдался спазм коронарных сосудов, чем у пациентов без воспаления миокарда и/или вируса. [ 128 ] Эти исследования показывают, что вирусная инфекция может нарушать эндотелиальную функцию коронарных артерий.
Кроме того, инициирование вазоспазма и/или эндотелиальной дисфункции также может быть связано с усилением воспаления в миокарде у пациентов с инфекционным миокардитом (рис. 2). У больных лимфоцитарным миокардитом отмечена корреляция между количеством лимфоцитов в миокарде и эпикардиальной коронарной констрикцией в ответ на ацетилхолин. [ 53 ] У пациентов с миокардитом также наблюдалась корреляция между нарушением эндотелиальной функции, обусловленной потоком вазодилатации в периферических лучевых артериях, и усиленной эндотелиальной экспрессией МНС и молекул адгезии в ЭМБ. [ 132 ] Кроме того, было обнаружено, что коронарный вазоспазм часто происходит в месте атеросклеротических поражений, которые связаны с нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации. [ 130 , 134 ] Эти исследования действительно предполагают, что спазм коронарных сосудов связан с воспалением в сердце.
Возникновение коронарного вазоспазма у пациентов с инфекционным миокардитом может быть связано с вазоактивными веществами, такими как мощные вазоконстрикторы эндотелин-1 (ЕТ-1) и ТХА2 [ 69 , 135 ]. ] (рис. 2). У людей с хронической болезнью Шагаса были продемонстрированы повышенные уровни ET-1 в плазме. [ 136 ] Точно так же у мышей с болезнью Шагаса или вирусным миокардитом также наблюдались повышенные уровни ET-1 в плазме, а также повышенная экспрессия ET-1 на эндотелии коронарных артерий. [ 137-139 ] Повышенные уровни TXA2 в плазме и повышенная экспрессия гена тромбоксансинтазы в миокарде были продемонстрированы у мышей с T. cruzi- индуцированной болезнью Шагаса. [ 80 , 84 ] Интересно, 140 ] что T. cruzi также способен сам синтезировать TXA2, и большая часть TXA2 в крови инфицированных мышей происходит от паразита. [
Мы наблюдали у вскрытых больных лимфоцитарным миокардитом повышенное внутрибляшечное кровоизлияние и тучные клетки в эпикардиальных коронарных артериях. [ 90 ] Возможной причиной внутрибляшечного кровоизлияния является спазм коронарных сосудов. Интересно, что благодаря секреции вазоактивных факторов, таких как гистамин, химаза и триптаза, тучные клетки также связаны с коронарным вазоспазмом. [ 141 ]
Влияние на сердечную перфузию
Вышеописанные протромботические, проатеросклеротические и вазоспастические эффекты теоретически могут приводить к нарушению перфузии сердца, приводя к (преходящей) сердечной ишемии. [ 8 ] Одним из важных параметров для оценки того, влияют ли функциональные и структурные аномалии сердечных сосудов на кровообращение, является резерв коронарного кровотока, то есть степень увеличения коронарного кровотока от базальной до максимальной коронарной вазодилатации. Снижение резерва коронарного кровотока указывает на наличие ограничивающего кровоток стеноза коронарной артерии и/или дисфункции коронарного микроциркуляторного русла. [ 142 , 143 ] Нарушение резерва коронарного кровотока наблюдалось у пациентов с вирусным миокардитом и у пациентов с острой болезнью Шагаса [142, 143]. , 144–148 ] , но и у пациентов с хронической болезнью Шагаса [ 69 , 69 147 , ]. Нарушение резерва коронарного кровотока у пациентов с острой формой Шагаса коррелирует с возрастом, тяжестью болезни Шагаса и функцией желудочков сердца. [ 142 , 146 ] Такое снижение перфузии сердца при болезни Шагаса наблюдалось у пациентов с ангиографически нормальными коронарными артериями, что подтверждает концепцию о том, что аномальная регуляция кровотока в основном происходит на уровне микрососудов. [ 142 , 144 – 146] Точно так же у пациентов с вирусным миокардитом, имитирующим острый коронарный синдром, с ангиографически нормальными коронарными артериями, наблюдалось снижение коронарного кровотока до 1 года после госпитализации по сравнению со здоровыми участниками. Коронарный кровоток был особенно снижен в течение первой недели и со временем восстановился. [ 149 ]
Присутствие вируса в сердце может повлиять на сердечную перфузию, поскольку у пациентов с миокардитом, подтвержденным ЭМБ, было обнаружено, что коронарный кровоток значительно нарушен при сохранении миокардиального вируса по сравнению с отсутствием обнаружения вируса. [ 150 ] У мышей с CVB3-индуцированным миокардитом резерв коронарного кровотока был значительно снижен через 1 неделю после заражения CVB3 и все еще оставался нарушенным через 2 недели после заражения и коррелировал с тяжестью миокардита. [ 143 ] Кроме того, у мышей с миокардитом, вызванным вирусом энцефаломиокардита, наблюдалось снижение перфузии мелких интрамиокардиальных артерий. [ 151 ] Кроме того, мыши, инфицированные T. cruzi ,снижен микроциркуляторный кровоток в артериолах и венулах. В артериолах этих инфицированных мышей обнаруживались сегментарные участки вазоспазма и дилатации. [ 152 ]
Вывод
В этом обзоре мы представили обзор функциональных и структурных изменений коронарной (микро)сосудистой системы, возникающих при инфекционном миокардите, и влияние этих изменений на его патогенез. Ясно, что коронарная (микро)сосудистая сеть играет заметную роль на разных стадиях заболевания; сначала как барьер и мишень для инфекции, а затем как важный фактор формирования иммунного ответа в сердце и как важная детерминанта дисфункции сердца. Таким образом, эти изменения в коронарной (микро)сосудистой системе могут частично объяснить большое разнообразие клинических симптомов у пациентов с инфекционным миокардитом. Более того, накапливаются данные о том, что инфекционный миокардит может сопутствовать инфаркту миокарда и способствовать его развитию за счет дестабилизации атеросклеротических бляшек. Учитывая, что инфекционный миокардит считается клинически бессимптомным в большинстве случаев, он может быть невыявленной основной причиной у пациентов с инфарктом миокарда. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы определить клинические и прогностические последствия одновременного возникновения заболеваний.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6010496/