budetlyanin108

Categories:

Внелегочные проявления COVID-19 ч.3

174Эндокринологические проявления. В то время как пациенты с уже существующими эндокринологическими нарушениями могут быть предрасположены к более тяжелым проявлениям COVID-19, также были сделаны наблюдения ряда эндокринологических проявлений у пациентов без ранее существовавшего заболевания. Клинические данные и соображения управления, касающиеся эндокринологической системы представлены во вставке 5. Эпидемиология и клинические проявления. Пациенты с сахарным диабетом и / или ожирением имеют риск развития более тяжелой степени COVID-19 125. В отчете Центров по болезням США Контроль, 24% госпитализированных пациентов и 32% пациентов, поступивших в ОРИТ, имели в основном диабет 125. В первоначальном опыте 257 тяжело больных пациентов госпитализированых в больницу третичного уровня в Нью-Йорке 36% страдали диабетом, а 46% страдали ожирением 54. Аналогичные наблюдения были сделаны в исследованиях в Китае и Италии, которые продемонстрировали связь основного диабета с тяжелым заболеванием и смертью 2,175,176. Кроме того, пациенты госпитализированые с КОВИД-19. показали ряд нарушений метаболизма глюкозы, в том числе ухудшение гипергликемии, эвгликемический кетоз и классический диабетический кетоацидоз. В ретроспективном исследовании из Китая, среди группы из 658 пациентов, госпитализированных с COVID-19, 6,4% предстали с кетозом при отсутствии лихорадки или диареи 177. Из них 64% не имел основного диабета (со средним гемоглобином A1c уровень 5,6% в этой группе).Патофизиология. Несколько механизмов могут объяснить более Тяжелое течение заболевания, в том числе обострение гипергликемии и кетоза, наблюдается у пациентов с COVID-19 и диабетом. факторы относящиеся к SARS-CoV-2 включают существенно повышенные уровни цитокинов, которые могут привести к нарушениям функции β-клеток поджелудочной железы и апоптоз 178 и, следовательно, снижение производства инсулина и кетоз. Кроме того, экспрессия ACE2 была зарегистрирована в эндокринную систему поджелудочная железа 179,180, хотя и непоследовательно 181. Это поднимает возможность прямого связывания SARS-CoV-2 с ACE2 на β-клетках может способствовать дефициту инсулина и гипергликемии, как было показано ранее для заражения SARS-CoV 179. ускоренное разложение жира у пациентов с COVID-19 также было предложено в качестве возможного механизма, но это требует дальнейшего изучения 177. Факторы, не специфичные для COVID-19 у пациентов с диабетом и инфекции включают измененный иммунный ответ 182–184 и увеличение контррегуляторных гормонов, которые способствует производству глюкозы печени, снижение секреции инсулина, кетогенез и инсулин resistance 185,186. Основные внелегочные проявления КОВИД-19 также могут быть связаны с диабетическими осложнениями, от почечной функции до протромботических и коагулопатических состояний, до нарушение функции сердца и повреждение гепатоцитов 187. Ожирение является еще одним фактором риска для более тяжелой болезни в COVID-19 188. Это может быть связано с его влиянием на легочную функцию, таким как уменьшение объема легких и податливости, а также увеличение в сопротивлении дыхательных путей, а также в связи с диабетом 189,190. Кроме того, повышенное ожирение было связано с изменениями в нескольких цитокинах, хемокинах и адипокинах, включая увеличенные провоспалительные цитокины, такие как TNFα, IL-6, IL-8, лептин и адипонектин 189–191, которые потенциально усугубляют обильный воспалительный ответ наблюдаемый при этом заболевании. Управленческие соображения. Гемоглобин A1C должен быть оценен у пациентов с COVID-19, которые имеют гипергликемию и / или кетоацидоз, для выявления возможно не диагностированного диабета. логистики, лечение диабетического кетоацидоза представляет повышенный риск для медицинского персонала, из-за необходимости ежечасных проверок глюкозы во то время когда пациенты находятся на капельнице инсулина. Тогда имеет смысл для удаленного мониторинга глюкозы с помощью непрерывных мониторов глюкозы, чтобы облегчить эту проблему и снизить требования к медицинскому персоналу. Альтернативные протоколы для подкожного инсулина в отдельных группах пациентов с диабетическим кетоацидозом от легкой до умеренной степени может рассматриваться на индивидуальном уровне пациента 192. Неврологические и офтальмологические проявления. Существует все больше свидетельств неврологических осложнений COVID-19. Неврологические и офтальмологические проявления COVID-19 и соображения управления приведены во вставке 6. Эпидемиология и клиническая картина. Аналогично САРС и Ближневосточный респираторный синдром МЕРС 193,194, множественные неврологические проявления COVID-19 были описаны. Анализ 214 пациентов с тяжелой формой COVID-19 обнаружили, что неврологические симптомы произошли у 36% пациентов 195. Ряд неспецифических легких неврологические симптомов заметны у госпитализированных пациентов с COVID-19, включая головную боль (8–42%), головокружение (12%), миалгию и / или усталость (11–44%), анорексию (40%), аносмию (5%) и Ageusia (5%) 69,75,110, хотя эпидемиология может отличаться в более мягкие амбулаторные проявления 2,196,197. Более тяжелые проявления COVID-19 проявляются при остром инсульте различной этиологии как артериальной так и венозной (у 6% пациентов с тяжелыми заболеваниями) 81,198, и спутанность сознания или нарушение сознания (8–9%) 195 199. острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена-Барре) также была отмечена у некоторых пациентов 200,201. К тому же, менингоэнцефалит 79, геморрагический синдром задней обратимой энцефалопатии 202 и острая некротическая энцефалопатия, включая ствол мозга и базальные ганглии, были описаны в случае reports 203,204. Глазные проявления, такие как скопление конъюнктивы только конъюнктивит и изменения сетчатки 205, также сообщалось у пациентов с COVID-19 2,206,207. Патофизиология. SARS-CoV и коронавирус, который вызывает Ближневосточный респираторный синдром известно что проявляют как нейроинвазивный так и нейротропные особенности 193,194. Прямая вирусная инвазия нервной паренхимы возможна; SARS-CoV-2 может получить доступ к центральной нервной системе через слизистую оболочку носа, чешуйчатую кость и обонятельную луковицу или через ретроградный аксонный транспорт. Эпителиальные клетки носа показывают самую высокую экспрессию ACE2 (рецептор SARS-CoV-2) в дыхательное дерево 18,28; это может объяснить симптомы измененных чувство вкуса или обоняния часто сообщается ретроспективно у большинства амбулаторных больных с COVID-19 196, 197, 208. Другие неврологические проявления поддерживают, по крайней мере, нейровирулентность COVID-19, возможно, отражает провоспалительный и протромботический каскад в результате цитокинового шторма 30,55, поскольку он влияет на сосудистую сеть мозга и гематоэнцефалический барьер, особенно в условиях токсико-метаболического последствия полиорганной дисфункции, часто наблюдаемые у COVID-19- сопутствующее критическое заболевание. Управленческие соображения. Предварительные руководящие принципы во время Кризис COVID-19 требует постоянного соблюдения установленных руководящих принципов в отношении острого ишемического инсульта, включая обеспечение доступа к тромболизису и тромбэктомии, при одновременном признании необходимости минимизировать использование средств индивидуальной защиты 209. Рекомендации по мониторингу после оказания неотложной помощи могут быть скорректированы с учетом пандемических ограничений 210. Либеральное использование "Telestroke" или удаленная видео-оценка пациентов кто перенес инсульт, который был основой ухода за инсультом для больниц, не имеющих доступа к специалистам в течение некоторого времени, также рекомендуется и может иметь значение даже в крупных больницах. Могут рассматриваться эффективные базовые иммуномодулирующие методы лечения для расширенного интервала или задержки дозировки в условиях, таких как рассеянный склероз во время COVID-19 211. Долгосрочные соображения, такие как постинфекционные нейродегенеративные и нейровоспалительные, а также эффективность возможной вакцины в некоторых группах с подавленным иммунитетом. Дерматологические проявления Дерматологические проявления иногда были описаны у пациентов, страдающих от COVID-19. Эпидемиология и клиническая картина. Впервые о дерматологических проявлениях COVID-19 было сообщено в одноцентровом обсервационном исследовании в Италии с частотой 20% у госпитализированных пациентов без истории воздействия наркотиков в предыдущие 2 недели 212. Приблизительно у 44% пациентов были кожные проявления в начале заболевания, в то время как у остальных пациентов они развивались в течение их болезни. Никакой корреляции с тяжестью заболевания не было отмечено в этом небольшом исследовании.В кожные проявления включены эритематозная сыпь, крапивница и ветряные оспы. Предварительный систематический обзор 46 исследований (включая отчеты о случаях и серии) обнаружены поражения кожи, пораженные кожей (пернио или чилблайн) наиболее часто встречающееся проявление 213. Другие кожные признаки включали макулопапулезную сыпь, везикулярные поражения и livedoid и / или некротические поражения. Поперечное исследование, включенное в этот систематический обзор обнаружил, что подобные chilblain поражения связаны с менее тяжелым COVID-19, в то время как livedoid и / или некротические поражения были видны в более тяжелом COVID-19 214. Отчеты о случаях также описали экзантематозные высыпания и петехии в COVID-19 215–217. Патофизиология. Воздействие препаратов и временная связь. Гидроксихлорохин, ремдесивир, тоцилизумаб и другие экспериментальные препараты всегда следует оценивать перед любым поражением кожи относится к вирусной инфекции 218. Потенциальные механизмы для Кожных проявления, связанные с COVID-19, включают иммунную реакция гиперчувствительности на РНК SARS-CoV-2, высвобождение цитокинов синдром, отложение микротромбов и васкулит 219. поверхностный периваскулярный дерматит и дискератотические кератиноциты были наиболее часто описаны из гистопатологического исследования кожных высыпаний 215,220. Биопсия акрокожных поражений показала диффузные и плотные лимфоидные инфильтраты, наряду с признаками эндотелия inflammation 220. Иногда наблюдаются небольшие тромбы в сосудах дермы 215. Управленческие соображения. Сами кожные проявления COVID-19 были разрешены самостоятельно. Не совсем понятно есть ли пациенты с дерматологическими заболеваниями, которые получают биологические терапии подвергаются повышенному риску осложнений от COVID-19 221. В своих временных рекомендациях Американская академия дерматологии рекомендует прекратить биологическую терапию при COVID-19- положительные пациенты (аналогично рекомендации для пациентов с другими активными инфекциями) и рекомендует индивидуальные обсуждения продолжение этих препаратов для пациентов из группы риска 222. Особые соображения при COVID-19. Здесь мы рассмотрим эпидемиологические и клинические особенности педиатрических и беременных пациентов с COVID-19. Дети. Эпидемиология и клиническая картина. В обзоре 72 314 пациентов с COVID-19 сообщили в Китайском центре Борьбы с болезнями и профилактикой, менее 1% пациентов были моложе 10 лет 176. В двух ретроспективных исследованиях Китая, из> 1000 педиатрических больных с COVID-19, большинство у пациентов было легкое или умеренное заболевание, и требовалось только 1,8% приема в отделении интенсивной терапии с двумя зарегистрированными случаями смерти 223,224. В недавнем исследовании from a large group of North American однако, 38% из 48 критически больных детей нуждались в инвазивной вентиляции с внутрибольничной смертностью 4,2% (ссылка 225). На более поздней стадии пандемии поступают сообщения о здоровых детях с тяжелым воспалительным шоком, имеющим черты, сходные с симптомами атипичной болезни Кавасаки или синдрома токсического шока были отмечены врачами в Европе и США 226,227. это синдром был признан мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C) и был определен следующим образом: человек <21 лет возраста с лихорадкой, лабораторные признаки воспаления, и доказательства клинически тяжелой болезни, требующей госпитализации, с участием нескольких систем (двух или более) органов при текущей или недавней инфекции SARS-CoV-2. Если не лечить, Кавасаки заболевание может привести к коронарным аневризмам у 25% пациентов 228. Патофизиология. Потенциальные причины менее серьезных проявлений COVID-19 у детей включает эволюцию экспрессии ACE2 229 и Т-клеточный иммунитет и провоспалительная цитокиновая среда 230 с возрастом. Возможность соревнования между SARS-CoV-2 и другими уже существующими вирусами, которые распространены в слизистой оболочке дыхательных путей также предположили, что у маленьких детей 230. напротив, повышенная экспрессия ACE2 после рождения до ее снижения, и сниженная способность Т-клеток бороться с вирусными инфекциями при рождении может быть ответственный за восприимчивость младенцев к тяжелым проявлениям COVID-19 230. Интересно, что многие дети с MIS-C дали отрицательный результат на SARS-CoV-2, но положительный на антитела, наводит на мысль о вероятном триггере от развития приобретенного иммунитета, а не о прямой вирусной травме как основной механизм. Управленческие соображения. Большинство пациентов с МИС-С требуется поддержка вазопрессора, и лишь немногие требуют механической поддержки кровообращения, по опыту нью-йоркских больниц. Из-за некоторого сходства с болезнью Кавасаки, стратегии лечения включали внутривенный иммуноглобулин и кортикостероиды, и иногда антагонист IL-1 (анакинра) 227,231. Обработка аспирином или lovenox также обсуждалась, учитывая состояние гиперкоагуляции и беспокойство о коронарном поражении, сходным с таковым у Кавасаки болезнь. Другие медицинские методы лечения, которые были экстраполированы из исследования взрослых включают сострадательное использование антивирусного препарата ремдесивир и антагонист рецептора IL-6 тоцилизумаб 232,233. Беременные женщины. Эпидемиология. Беременность и роды. Не было показано, чтобы существенно изменилась восприимчивость или клиническое течение инфекции с SARS-CoV-2 234-236. Предварительные данные указывают на то, что показатели поступления в ОИТ для беременных женщин аналогичны показателям небеременного населения 176,237. Беременные женщины с COVID-19 не сообщалось о тяжелых осложнениях, но было отмечено, что они подвержены повышенному риску преждевременных родах и кесарево сечение в нескольких исследованиях рекомендовано 235,238,239. Материнская смертность от сердечно-легочных осложнений и полиорганной недостаточности у ранее здоровых женщин также были зафиксированы 240 241. Доказательства вертикали передача новорожденным до сих пор была смешанной, что предполагает что вертикальная передача возможна, но, вероятно, не является распространенным occurence 242-244. Патофизиология. Неизвестно, влияют ли нормальные иммунологические изменения на беременность и тяжесть заболевания COVID-19, заболевание, отмеченное гиперинвоспалением в его тяжелых формах. Гистопатологические признаки инфекции плаценты и плода образцы мембран с SARS-CoV-2 были описаны в нескольких случаи 2445 246, но до сих пор образцы влагалища и амниотика дали отрицательный результат у беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2 24 Управление. Управление госпитализированных беременных существенно не отличается от небеременных людей. Изменений в маршруте доставки или управлении трудом нет обычно рекомендуется для беременных с COVID-19 248. Выводы и будущие направления. Помимо угрожающих жизни легочных осложнений SARS-CoV-2, широко распространенные органоспецифические проявления COVID-19 все больше представлены. Как врачам всего мира готовиться и заботиться о пациентах с COVID-19 в обозримом будущем необходимо развитие всестороннего понимания общих и специфических для органов патофизиологий и Клинических проявлений этого мультисистемного заболевания являются обязательными. Это Также важно, чтобы ученые идентифицировали и проводили четкие исследования в приоритете, которые помогут выяснить несколько аспектов того, что остается плохо понимаемым у этой болезни. Некоторые примеры областей, которые требуют дальнейшего внимания включает в себя выяснение механизма, с помощью которого SARS-CoV-2 распространяется на внелегочные ткани, понимание вирусных свойств, которые могут усиливать внелегочное распространение, вклад иммунопатологии и влияние противовоспалительной терапии, ожидание долгосрочных эффектов полиорганной недостаточности, выявление факторов, которые несут изменчивость в представлении и серьезности болезни, и биологических и социальных механизмах, которые лежат в основе различий в результатах. Ряд вопросов исследования системы органов суммирован в Таблице 1. Существует также необходимость в общих определениях и стандартах данных для исследований, связанных с COVID-19. Региональные, национальное и международное сотрудничество клиницистов и ученых сосредоточены на высококачественных, прозрачных, этических и основанных на фактических данных исследовательская практика поможет продвинуть мировое сообщество к достижение успеха против этой пандемии.Все ссылки, рисунки и т.д. в оригинальном тексте ссылка прилагается:
WWW.NATURE.COM
Приношу извинение за перевод, отредактировал как смог гугл-транслейт

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened

Your IP address will be recorded