budetlyanin108

Categories:

Внелегочные проявления COVID-19 ч.2

Управленческие соображения. Продольная оценка общего анализа крови с дифференцировкой лейкоцитов, D-димером,  протромбиновое время и фибриноген, рекомендуется во время госпитализация пациентов с COVID-19, в соответствии с временными руководящими принципами от Международного общества гемостаза и Thrombosis 101. Актуальные показатели воспаления могут помочь в прогнозировании клинических исходов и реакции на терапию у госпитализированных пациентов. Кроме того, недавно опубликованный промежуточный консенсус Руководства по профилактике и лечению тромботических заболеваний у пациентов с COVID-19102 рекомендуют рутинную оценку риска венозной тромбоэмболии у всех госпитализированных пациентов с COVID-19. Фармакологическая профилактика стандартной дозы должна учитываться при отсутствии абсолютных противопоказаний у таких пациентов. Эмпирическое использование более высокой, чем обычно, профилактической дозы или терапевтической дозы антикоагуляции у пациентов, поступающих в ОИТ в отсутствие проверенных тромбозов также был реализован в некоторых учреждениях. Это область постоянных интенсивных дискуссий среди экспертов, особенно для тех пациентов, у которых Коагулопатия, связанная с COVID-19 73,103. Ретроспективный анализ выявил более низкие показатели внутрибольничной смертности у пациентов с COVID-19, которые получали терапевтическую антикоагуляцию 104, хотя это исследование проводилось в одном центре, и в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать такие стратегии. Рандомизированные клинические испытания, исследующие эти вопросы, в настоящее время ведутся и будут иметь решающее значение для установления эффективных и безопасных стратегий. Парентеральные антикоагулянты (такие как низкомолекулярный или нефракционированный гепарин) являются предпочтительными оральным антикоагулянтам в стационаре, учитывая их короткий Период полувыведения и легкая доступность обращающих агентов из-за возможности взаимодействия с лекарствами, когда они принимаются с антивирусными средствами (такими как ритонавир) и антибактериальными средствами (такими как как азитромицин) 102 Сердечно-сосудистые проявления. Несколько сердечно-сосудистых презентаций COVID-19 были сообщены. Клинические проявления и соображения управления относящиеся к сердечно-сосудистой системе представлены во вставке 2. Эпидемиология и клиническая картина. SARS-CoV-2 может вызвать как прямые сердечно-сосудистые осложнения, так и непрямые сердечно-сосудистые осложнения, в том числе повреждение миокарда, острые коронарные синдромы (ОКС), кардиомиопатия, острое легочное сердце, аритмии и кардиогенный шок, а также вышеупомянутые тромботические осложнения 105,106. Повреждение миокарда с подъемом биомаркеров сердца выше 99-го процентиля от верхнего контрольного предела, наблюдалось у 20–30% госпитализированных пациентов с COVID-19, с более высокие показатели (55%) среди людей с уже существующим сердечно-сосудистым disease 3,107. Более высокая частота и величина подъема тропонина у госпитализированных пациентов была связана с более тяжелой болезнью и худшими результатами 3,107. Бивентрикулярная кардиомиопатия  была зарегистрирована в 7–33% критически больных пациентов с COVID-19 52,65. Сообщалось также об изолированной недостаточности правого желудочка с подтвержденной тромбоэмболией легочной артерии и без нее 108,109. Сердечные аритмии, включая недавно возникшую мерцательную аритмию, блокаду сердца и желудочковые аритмии, также распространены, встречаясь у 17% госпитализированных пациентов и у 44% пациентов в отделении интенсивной терапии в исследование 138 пациентов из Ухани, Китай 110. В многоцентровом когортном исследовании в Нью Йорке, 6% из 4250 пациентов с COVID-19 имели удлиненный QTc (скорректированный QT;> 500 мс) во время госпитализации 111. Среди 393 пациентов с COVID-19 из отдельной когорты из Нью-Йорк, предсердные аритмии были более распространены среди пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, чем среди тех, кому не требовалась (17,7% против 1,9%) 68. Отчеты из Ломбарди, Италия, показывают увеличение почти на 60% частоты внебольничной остановки сердца во время пандемии COVID-19 в 2020 году по сравнению с аналогичным периодом времени в 2019 году, что предполагает, что этиология либо из-за COVID-19 или другой нелеченной патологии из-за нежелания пациентов лечиться.  Патофизиология. Патофизиология, лежащая в основе сердечно-сосудистой системы проявления, вероятно, многофакторные. ACE2 имеет высокую экспрессию в сердечно-сосудистой ткани, включая миоциты сердца, фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки гладких мышц 32,113, в поддержку возможного механизма прямого вирусного повреждения. Миокардит предположительно. Этиология сердечной дисфункции и развитие миокардита могут быть связаны с вирусной нагрузкой. Хотя изоляция вируса от ткани миокарда была зарегистрирована в нескольких исследованиях вскрытия [21, 24, 9, 9], другие патологические сообщения описали воспалительные инфильтраты без признаков миокарда SARS-CoV-2 114,115. Дополнительно, обнаружение прямой вирусной инфекции эндотелия и  сопровождающее воспаление, как сообщается у пациента с кровообращением проблемы и инфаркт миокарда, подтверждают возможность опосредованного вирусом повреждение эндотелиальных клеток как основной механизм 31. систематический синдром воспалительного ответа (цитокин шторм) является еще одним предполагаемым механизмом повреждения миокарда 17. Кроме того, пациенты с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием могут иметь более высокий уровень ACE2, который потенциально может предрасполагать их к более тяжелым COVID-19 116,117. Кроме того, изолированная правожелудочковая дисфункция может возникнуть в результате повышенного легочного сосудистого давления вторично по отношению к ARDS 118, тромбоэмболия легочной артерии 108,109 или потенциально опосредованное вирусом повреждение сосудистой эндотелиальной и гладкомышечной ткани 31. Другие потенциальные этиологии повреждения миокарда не специфичные К КОВИД-19 относится тяжелая ишемия или ИМ у пациентов с предсуществующей ишемической болезни сердца, стресс-опосредованный миокард- дисфункция, тахикардия, вызванная кардиомиопатией и миокард оглушение после реанимации или длительной гипотонии. В то время как пациенты с вирусными инфекциями в целом подвержены риску ИМ 119, этот риск может быть увеличен у пациентов с COVID-19, учитывая сообщения о непропорционально повышенной гиперкоагуляции у пострадавших людей, что может привести к возможному увеличению тромботически опосредованных ИМ. Кроме того, отличая проявление атеросклеротической бляшки-разрыва ми от мионекроза из-за несоответствия между спросом и предложением (тип 2 МИ) в условиях серьезной гипоксии, гемодинамическая нестабильность и миокардит могут вызывать проблемы 120. Это было особенно очевидно в недавней серии случаев 18 пациенты с COVID-19, у которых развился подъем сегмента ST на электрокардиограмме, 10 из которых были диагностированы с некоронарным повреждением миокарда 78. Управленческие соображения.   регуляция ACE2 ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА)  121,122  повышает восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2  или нет сейчас интенсивно обсуждается в сообществе сердечно-сосудистой системы 61,124. Это имеет значение для пациентов с гипертонией, сердечной недостаточностью и / или диабетом, которые чрезмерно представлены среди тяжелобольных пациентов с COVID-19 125. Нет никаких данных, подтверждающих связь между использованием ингибиторов АПФ и БРА и более тяжелым заболеванием; некоторые крупные исследования показывают, нет связь между использованием этих агентов и серьезностью COVID-19 126–128, тогда как другие данные предполагают, что они могут ослабить тяжесть заболевания 129–131. Обычное прекращение этих лекарства не рекомендуется, так как одобрено несколькими международными кардиологическими обществами 132,133. Что касается управления ACS, есть руководство, доступное от несколько специализированных обществ 134,135. Хотя первичный чрескожный коронарное вмешательство остается предпочтительным подходом для большинства пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, фибринолитическая терапия может быть уместна у отдельных пациентов, особенно если средства индивидуальной защиты оборудование недоступно 136. Кроме того, эхокардиография в месте оказания медицинской помощи может быть использована для оценки региональных аномалий движения стенки, чтобы направлять решения о катетеризации сердца. Менее срочные или выборные процедуры должны быть отложены в целях минимизации риска вирусной передачи 105,134,135,137. Базовый QTc пациента интервал должен быть получен до приема любых препаратов это может привести к продлению этого интервала 138. Диагностическое обследование дисфункции миокарда у пациентов с COVID-19 является сложной задачей, учитывая щадящее использование визуализации сердца, инвазивной ангиографии и гемодинамические оценки, и эндомиокардиальные биопсии в рассмотрение серьезного риска вирусной инфекции пациентов и медицинских работников и загрязнение объектов 139,140. Почечные проявления. Значительная часть пациентов с тяжелой формой COVID-19 может показать признаки повреждения почек. Клинические проявления и управление соображениями, касающиеся почечной системы, представлены во вставке 3. Эпидемиология и клиническая картина. Острая почечная травма (AKI) является частым осложнением COVID-19 и связана  со смертностью 141,142. В Китае сообщается о заболеваемости ОПП у госпитализированных пациентов с COVID-19 колебались от 0,5% до 29% (ссылки 2,4,5,142) и произошло в среднем в течение 7–14 дней после поступления 5,142. Исследования из США сообщили о гораздо более высоких показателях AKI. В исследовании около 5500 пациентов, поступивших с COVID-19 в системе больниц Нью-Йорка ОПП произошло у 37%, у 14% пациентов, нуждающихся в диализе 143. Около трети было диагностировано с ОПП в течение 24 часов после поступления в этом исследовании. Следует отметить, что эти показатели намного выше, чем сообщалось во время SARS-CoV epidemic 144. ОКИ происходили гораздо чаще у критически больных пациентов, поступивших в больницы Нью-Йорка, составляет от 78% до 90% (ссылки 53,54,111,143,145). Из 257 пациентов, поступивших в ОИТ в исследовании из Нью-Йорка, 31% получили заместительную почечную терапию (РРТ) 54. Кроме того, гематурия была зарегистрирована почти у половины пациентов с COVID-19 143, и протеинурия была зарегистрирована у до 87% критически больных пациентов с COVID-19 54. Гиперкалиемия и ацидоз являются общими аномалиями электролитов, связанных с высоким оборотом клеток, наблюдаемый у пациентов с COVID-19, даже среди пациенты без ОПП. COVID-19 также все чаще сообщается среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и получателями трансплантата почки, с более высокими показателями смертности, чем у населения в целом 146–148. Патофизиология. Несколько возможных механизмов, специфичных для SARS-CoV-2, которые отличают эту почечную аномалию от Общих ОПП, которые сопровождают тяжелые заболевания, заслуживают внимания.  SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать почечные клетки, возможность подтверждается по данным гистопатологии и наличию ACE2 рецепторов 23,27,32. Гистопатологические находки включают видимое острое трубчатое повреждение и диффузную агрегацию и обструкцию эритроцитов в  перитубулярные и клубочковые капиллярные петли 21,23. Частицы вирусного включения с характерными шипами в трубчатом эпителии и в подоцитах, и в эндотелиальных клетках клубочковых капиллярных петель, были визуализированы с помощью электронной микроскопии 21,23,31. Во-вторых, демонстрация лимфоцитарного эндотелиалита в почках, помимо вирусного включения частиц в гломерулярные капиллярные эндотелиальные клетки, предполагает что эта микрососудистая дисфункция является вторичной по отношению к повреждению эндотелия 31. В-третьих, подобно тяжелой инфекции вирусом гриппа, цитокиновый шторм может играть важную роль в иммунопатологии AKI 149. На самом деле, было высказано предположение, что это является основным механизмом клинической картины «вирусного сепсиса» и полиорганной дисфункции, в том числе AKI, у пациентов с COVID-19 17. Гломерулярная травма опосредуется иммунокомплексами вирусного антигена или вирус-индуцированного специфические иммунологические эффекторные механизмы также правдоподобны, и это отражается на развитии коллапсирующего фокального сегментального гломерулосклероза у людей, инфицированных SARS-CoV-2, которые имеют два варианта высокого риска APOL1 (ген, кодирующий аполипопротеин L1) 150–152. Наконец, хотя протеинурия не является типичным проявлением ОПП, временная тяжелая альбуминурия может возникать вторично эндотелиальная дисфункция или прямое повреждение подоцитов. Также возможно что характер тяжелой проксимально-трубчатой ​​травмы приводит к дефекту в рецептор-опосредованном эндоцитозе, который приводит к наблюдаемым случаям протеинурии 23. Другие потенциальные этиологии ОПП, общие для случаев критических заболеваний, включая ОРДС, рабдомиолиз, истощение объема и интерстициальный нефрит, все остаются актуальными у пациентов с COVID-19 153.Управленческие соображения. Анализ мочи и соотношение белка к креатинину можно получить при поступлении  пациентов с COVID-19, так как протеинурия и гематурия, по-видимому, связаны с более тяжелым клиническим течением и более высокой смертностью, и это даст возможность для ранней стратификации риска 142,154. У пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19,  Следует уделить внимание оптимизации состояния объема для предотвращения ОПП в преренальном периоде, особенно с учетом высокой распространенности ОПП при предъявлении, избегая при этом гиперволемии, которая может ухудшить состояние пациента. дыхательный статус. Рекомендации по выживанию при сепсисе при критических заболеваниях COVID-19 рекомендуют консервативную реанимационную стратегию, признавая, что подтверждающая база доказательств слабая 155. Резкое увеличение потребности в ЗПТ у критически больных пациентов может потребоваться разумное планирование ресурсов, включая использование общих непрерывных протоколов ЗПТ, совместной локализации пациентов и использование острого перитонеального диализа у отдельных пациентов 156. протромботическое состояние создает дополнительные проблемы при инициации и обслуживанию экстракорпоральных контуров, необходимых для ЗПТ. В многоцентровое проспективное когортное исследование от четырех отделений интенсивной терапии во Франции, 97% (28 из 29) пациентов, получавших ЗПТ, испытали нарушение свертываемости крови. При отсутствии противопоказаний пациенты с КОВИД-19 может требоваться системная антикоагуляция во время RRT 157Желудочно-кишечные проявления. COVID-19 может вызывать желудочно-кишечные симптомы у некоторых пациентов. Клинические проявления и управленческие соображения, касающиеся для желудочно-кишечной системы представлены во вставке 4. Эпидемиология и клиническая картина. Частота желудочно-кишечных проявлений варьировала от 12% до 61% у пациентов. с COVID-19 5,158–161. Желудочно-кишечные симптомы могут быть связаны с более длительным сроком болезни, но не были связаны с повышенной смертностью 158,160. В недавнем мета-анализе 29 исследований (из которых большинство из Китая), объединенная распространенность сообщалось об отдельных симптомах, включая анорексию (21%), тошнота и / или рвота (7%), диарея (9%) и брюшная полость боль (3%) 160. В исследовании из США, более высокая распространенность этих  симптомов (анорексия, 34,8%; диарея, 33,7%; и тошнота, 26,4%) 161. Кроме того, наличие желудочно-кишечных симптомов  на презентации это было связано с 70% повышенным риском обнаружения SARS-CoV-2 в исследовании из больницы в Нью-Йорке 162. Желудочно-кишечные кровотечения редко наблюдались в этом исследовании, несмотря на наличие традиционных факторов риска, в том числе длительной механической вентиляции, тромбоцитопении или системной антикоагуляции 162. Патофизиология. Патофизиология поражения желудочно-кишечного тракта при COVID-19, вероятно, многофакторная. Вирус-опосредованное прямое повреждение тканей вполне вероятно, учитывая наличие ACE2 в кишечнике железистых клеток 20, 25, 163, 164, а также визуализация вирусного нуклеокапсидного белка в эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, и железистые энтероциты 25. Вирусная РНК была выделена из стула, с коэффициентом позитивности 54% (ссылка 160). О живом вирусном выделении инфекционных вирионов в фекалиях сообщалось даже после устранения симптомов, и это требует дальнейшей оценки в качестве потенциального источника передачи 25. Кроме того, гистопатологические доказательства диффузного эндотелиального воспаления в подслизистых сосудах тонкого кишечника от пациентов с COVID-19 и брыжеечной ишемии предполагает микрососудистое повреждение тонкой кишки 31. Поддержка для Опосредованное воспалением повреждение ткани обеспечивается наличием инфильтрирующих плазматических клеток и лимфоцитов и интерстициальный отек в собственной пластинке желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки пациентов 25. Также было высказано предположение, что изменение кишечной флоры вирусом может способствовать желудочно-кишечным симптомам и тяжелому прогрессированию заболевания 165. Управленческие соображения. Текущие руководящие принципы для многих обществ подчеркнуты о необходимости диагностической эндоскопии для несрочных причин во время пандемии COVID-19 166,167. Большинство  резервных процедур для пациентов с КОВИД-19 для тех,  кому терапевтическое вмешательство необходимо из-за большого объема верхнего желудочно-кишечного кровотечения или обструкции желчных путей. Во время Пандемии COVID-19 в нью-йоркской больнице, верхняя эндоскопия была проведена при уровнях гемоглобина ниже, чем обычно, и после переливания больших объемов упакованных эритроцитов 168. Интересно, что это наблюдалось как у пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2 и в тех тестах отрицательные, вероятно, отражающие нежелание выполнять эндоскопию для первой группы и нежелание второй группы поступать в больницу. Пациенты, которые  присутствует с желудочно-кишечными симптомами и в последующем дают положительный результат на SARS-CoV-2, как сообщается, испытывает задержки в диагностике 160. Когда это возможно, COVID-19 следует рассматривать как дифференциал Диагноз у этих пациентов даже при отсутствии респираторных симптомов. В условиях ограниченных ресурсов пациенты с симптомами диареи или тошнота и / или рвота в дополнение к респираторным симптомам следует иметь приоритет для тестирования 162. Гепатобилиарные проявления. Признаки гепатобилиарного повреждения могут наблюдаться у пациентов с тяжелым COVID-19. Клинические проявления и соображения управления, касающиеся гепатобилиарной системы представлены во вставке 4 Эпидемиология и клиническая картина. У критически больных пациентов с COVID-19 паттерн гепатоцеллюлярного повреждения наблюдается у 14–53% госпитализированных пациентов 2,4,5,65,66. Аминотрансферазы обычно повышенны, но остается менее чем в пять раз выше верхнего предела нормы. Редко сообщается о тяжелом остром гепатите 169,170. Недавний систематический обзор, включающий 12 исследований, сообщивших о пуле распространенности нарушений функции печени у 19% (95% -ный доверительный интервал, 9–32%) в сочетании с тяжестью заболевания 160. Повышенный уровень билирубина при поступлении в больницу также был связан с тяжестью заболевания и развитием критического заболевания в нескольких исследованиях [171, 172]. хотя связь продольных изменений в билирубине с пролонгированной ОРДС в настоящее время неясна. Патофизиология. SARS-CoV-2 может непосредственно повредить желчные протоки путем связывания с ACE2 на холангиоцитах 170. гипервоспаления наблюдается при цитокиновом шторме и метаболизме, связанном с гипоксией, нарушения являются другими потенциальными механизмами повреждения печени 17. Лекарственное повреждение печени, особенно вторичное к исследовательскому агенту, такие как ремдесивир, лопинавир и тоцилизумаб, также могут occur 17,159,173. В проспективной клинико-патологической серии 11 пациентов из Австрии, пролиферация клеток Купфера была замечена у всех пациентов, и хронический застой в печени был замечен у 8 пациентов. Другие гистопатологические изменения в печени включали стеатоз печени, портальный фиброз, лимфоцитарные инфильтраты и пролиферация протоков, дольчатый холестаз и острый печеночно-клеточный некроз вместе с центральной веной thrombosis 98.Управленческие соображения. В соответствии с выпущенными руководящими принципами группой экспертов Американской ассоциации по изучению Заболевания печени, дополнительные диагностические тесты не рекомендуются для высоты аминотрансферазы, если дополнительные функции не поднимают вероятность результатов, которые требуют дальнейших мер (таких как гипербилирубинемия, боль в правом верхнем квадранте и гепатомегалия) 174. Другие связанные с COVID-19 этиологии повышенной биохимии печени, в том числе миозит, повреждение сердца (в сочетании с тропонином повышение), ишемия, синдром высвобождения цитокинов и коинфекция с другими вирусами, следует учитывать. Продольный мониторинг печеночных трансаминаз рекомендуется, особенно у пациентов получающих исследуемое лечение, включая ремдесивир, лопинавир и тоцилизумаб, хотя повышение уровня не должно обязательно считаться противопоказанием к лечению 

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened

Your IP address will be recorded